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Intraoperatives Monitoring (IOM) zur Minimierung des OperationsrisikosNavigationsgeräte und Monitoring (IOM) der Hirnnervenfunktionen (siehe Abb. 3) unterstützen die exakte Operationsplanung und den Eingriff selbst und minimieren so das Operationsrisiko. Das IOM gewinnt vor allem aufgrund der Möglichkeit einer permanenten Überwachung der Funktionen der Nerven und damit der Verbesserung der Ergebnisqualität einer Operation an Bedeutung.
Das intraoperative Neuromonitoring bedient sich elektrophysiologischer Methoden (EEG/Elektroenzephalographie, Evozierte Potenziale, Elektromyogramm). Während der Operation wird fortlaufend die elektrische Aktivität der potentiell gefährdeten Hirn- und Nervenstrukturen über Elektroden abgeleitet und aufgezeichnet. Dazu nutzt man bei sensorischen Bahnen (z.B. Hörbahn) die Eigenschaften des Bahnsystems selbst, welches über eine Umwandlung akustischer Signale in elektrische Signale (in den Rezeptorzellen des Innenohres) ein wechselndes elektrisches Feld um sich herum erzeugt. Die Änderungen dieses sehr schwachen Feldes kann man mit geeigneten Verstärkern aufzeichnen und grafisch sichtbar machen. Andere Nerven steuern Bewegungsfunktionen (Motorik): z.B. die Augenmuskeln (Hirnnerven II, IV und VI), den Kaumuskel (Hirnnerv V), die Gesichtsmuskulatur (Hirnnerv VII). Die mechanische Berührung dieser Nerven löst Aktionspotenziale aus. Dadurch werden Muskelfasern in den dem Nerven zugeordneten Muskeln bewegt. Bevor man eine Bewegung mit dem bloßen Auge sehen kann, kann man sie durch Aufzeichnung von elektrischen Muskelentladungen (EMG) auf einem Monitor sichtbar, bzw. auch hörbar machen. Jede Irritation (zum Beispiel durch Spülflüssigkeit) des beim Monitoring überwachten Nerven äußert sich dann durch ein lautes Geräusch, wodurch der Operateur sofort gewarnt wird. Dadurch kann der Operateur den anatomischen Verlauf von Nerven identifizieren, die er zu diesem Zeitpunkt u.U. noch gar nicht sehen kann, weil sie durch einen Tumor bedeckt sind. Alternativ kann ein motorischer Nerv auch direkt durch einen winzigen Stromstoß stimuliert werden. Dauert die Aktivität des Nerven nach der Irritation an („pathologische Spontanaktivität“), dann kann der Operateur das operative Vorgehen modifizieren. Bestimmte Formen der pathologischen Spontanaktivität sind mit einer funktionellen Verschlechterung des Nerven verbunden, andere wieder nicht. Der Einsatz des Neuromonitoring ist bei Operationen dann sinnvoll, wenn aufgrund der anatomischen Komplexität des Operationsgebietes oder irregulärer anatomischer Verhältnisse die Verletzung eines bestimmten Nerven möglich erscheint. Intraoperative Überwachung des Hörnerven(F)AEP sind Frühe Akustisch Evozierte Potenziale (Synonym: BERA), eine elektrophysiologische Untersuchung, mit der man Schädigungsort und Schädigungsausmaß einer Hörminderung feststellen kann. Dabei wird das Ohr über einen kleinen Ohrlautsprecher mit Klickgeräuschen beschallt und so die Cochlea gereizt. Diese überträgt den Schallreiz in elektrische Nervenimpulse, die über den Cochlearis-Nerven an den Hirnstamm und dort über eine Verschaltung in den Hirnnervenkernen zur so genannten Hörrinde an die Gehirnoberfläche weitergeleitet werden. An jeder Station (Cochlea, Hörnerv, Hirnstamm) entstehen charakteristische elektrische Potenziale, die man über Nadel- oder Oberflächenelektroden hinter der Ohrmuschel oder auch im äußeren Gehörgang ableiten kann. FAEP werden wie beispielsweise EMG auch auf einem Bildschirm sichtbar gemacht. Auf Grund der Höhe der einzelnen Potenziale und ihrem Abstand voneinander kann man Aussagen über Art, Lokalisation und Ausmaß der Hörbahn-Schädigung machen.
Mit dieser Methode werden die in der Cochlea, dem VIII. Hirnnerven und dem Hirnstamm auf akustische Reize hin entstehenden Antwortpotenziale gemessen. Nach Applikation eines Clicks erfolgt die Ableitung der Antwortpotenziale mit Hautelektroden: einer Vertexelektorde (Scheitel) und einer Referenzelektrode unter dem Ohr. Die innerhalb der ersten 10 msec nach Reizbeginn erfolgenden Antwortpotenziale werden während der Ableitungszeit summiert und auf einem Computerbildschirm oder Oszillographen sichtbar gemacht. Bei gesunden Kontrollpersonen erhält man eine typische Kurve mit 5 Gipfeln (Peaks), die der Reihenfolge nach in etwa der Cochlea, dem N.vestibulocochlearis sowie der Hörbahn des Hirnstammes zugeordnet werden können (I + II N. cochlearis, III Nucleus cochlearis; IV + V weitere pontine Hörbahn). Der 5. Peak ist der Größte und oft auch diagnostisch Wertvollste. Bei Tumoren im Bereich des inneren Gehörganges kommt es zu Verlängerungen der Latenzzeiten, zu Seitendifferenzen, Änderung der III-V-Zeit, sowie einem Abflachen oder Verschwinden des 5. oder auch der vorgelagerten Peaks. Die Resultate werden auch durch die verwendeten Narkotika nicht beeinflusst. Einsatz findet die BERA in der Diagnostik vieler entzündlicher, vaskulärer, traumatischer und neoplastischer Hirnstammläsionen, bei der Überwachung von Eingriffen in die hintere Schädelgrube, und bei der objektiven Audiometrie. Diese Untersuchung sollte daher wie erwähnt auch während einer Vestibularisschwannom-OP durchgeführt werden. Intraoperatives Fazialis-EMGBei Operationen von Akustikusneurinomen und anderen Tumoren im Kleinhirnbrückenwinkel ist neben dem Hörnerven die Funktion des N.fazialis (Gesichtsnerv), der u.a. die mimische Gesichtsmuskulatur innerviert, von herausragender Bedeutung. Die Erhaltung des natürlichen symmetrischen Gesichtsausdrucks und der kräftige Lidschluss zum Schutz des Auges stellen unverzichtbare neurologische Funktionen dar.
Die Fazialisnerv-Funktion kann man bei einem Patienten in Vollnarkose während einer Operation natürlich nicht auf Grund seiner Mimik überprüfen. Man behilft sich deswegen mit einem kontinuierlich abgeleiteten so genannten Elektromyogramm (EMG) aus der mimischen Gesichtsmuskulatur. Mit elektrischen Ableitungen aus dem Stirn-, Nasen- und Mundmuskel werden Muskelpotenziale abgeleitet und kontinuierlich aufgezeichnet. Bei größeren Raumforderungen kann der zu Beginn der Operation noch durch den Tumor verdeckte N.facialis durch Elektrostimulationen direkt identifiziert werden. Dabei wurden auch spezifische EMG-Potenziale gefunden, die auf eine drohende Schädigung des N.fazialis hinweisen und somit eine frühzeitige prognostische Aussage über die Funktion bereits während der Operation erlauben. Die EMG-Muster können on-line einer detaillierten computergestützten Analyse unterzogen werden.
Diese Maßnahmen können das Risiko einer Lähmung des Nerven durch die Operation (postoperative Fazialisparese) senken. SEP /SSEP (Somatosensorisch evozierte Potenziale)Bei Operationen von Tumoren im Bereich der sensorischen Nerven, des Hirnstamms oder der Hirnrinde droht eine postoperative Gefühlsstörung, bei Tiefensensibilitätsstörungen manchmal verbunden mit einer erheblichen Gangunsicherheit, Schwindel und Taumel. Dies ist oft vermeidbar, wenn die zugehörigen anatomischen Strukturen genau identifiziert werden können. Somatosensorisch evozierte Potenziale ermöglichen eine Beurteilung sensorischer Nerven, die für Tastsinn, Lagesinn und Schmerzempfinden verantwortlich sind. Dabei werden beim Patienten mehrere Elektroden angebracht. An einer Reiz oder Stimulationselektrode werden wiederholt elektrische Reize gesendet. Verschiedene Elektroden sind am Weg des betreffenden Nervs bzw. der zugeordneten Bahnsysteme in Rückenmark und Gehirn angebracht und messen so die Laufzeit und Größe des bioelektrischen Signals (Etagendiagnostik). Trotz der niedrigen Reizstärke und damit Ungefährlichkeit der Stromstöße ist diese Methode nicht unter Umständen nicht für alle für Träger medizinischer Implantate geeignet. Neben dem eigentlichen Monitoring besteht außerdem die Möglichkeit mittels neurophysiologischer Ableitungen und Elektrostimulationen am offenen Gehirn funktionell bedeutsame Strukturen zu lokalisieren und zu schonen. Dies ist eine wesentliche Erweiterung und Ergänzung zu den bildgebenden Verfahren mit Neuronavigation, zur intraoperativen Kernspintomographie (MRI) und zu den funktionellen Methoden des fMRI und MEG. |
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