' Therapie

Therapie nach Gesichtsnervlähmung

Tritt eine Gesichtsnervlähmung (Fazialisparese) nach OP trotz erhaltener Kontinuität des Nerven auf, kann man in der Regel mit einer spontanen Erholung rechnen. In dieser Zeit muss aufgrund des inkompletten Lidschlusses die Augenbindehaut mit Augensalben und nachts mit einem so genannten Uhrglasverband vor Austrocknung und Bindehautentzündungen geschützt werden. Tritt die Erholung aber nicht innerhalb von 6 Monaten ein, muss man eine Umpflanzung eines anderen Hirnnerven auf den Fazialisnerven in Erwägung ziehen. Dabei wird am häufigsten der Hypoglossusnerv, der die Zungenmuskulatur innerviert, verwendet. Diese Operation wird daher „hypoglosso-faziale Anastomose“ genannt. Dieser Eingriff wird in Vollnarkose am seitlichen Hals unter dem Unterkiefer durchgeführt, wo man beide Nerven in ihrem Verlauf außerhalb des Schädels auffinden und miteinander verbinden kann.

Ist während einer Entfernung eines Vestibularisschwannoms eine (Teil-) Durchtrennung des Fazialisnerven aufgetreten, wird nach Möglichkeit noch in gleicher Sitzung eine Rekonstruktion des Nerven durchgeführt, sofern dies die anatomischen Verhältnisse zulassen. Nach der Operation ist allerdings nicht mit einer sofortigen Funktionstüchtigkeit des Nerven zu rechnen, da seine Nervenfasern erst von der reparierten Schädigungsstelle aus mit einer Geschwindigkeit von 1 mm pro Tag (!) wieder aussprossen. Zunächst ist GesicNervennaht unter dem Mikroskopeine direkte Naht des Nervs die Behandlung der Wahl. Besteht durch die Schädigung eine Lücke im Verlauf des Nervs, so verwendet man ein Nerventransplantat, das man in die Lücke einnäht. Als Spendernerv verwendet man entweder einen Gefühlsnerv vom Hals oder vom Bein. Die Entnahme dieser Spendernerven ist mit keinem wichtigen Funktionsverlust für den Patienten verbunden. Der Patient erleidet einen geringen Gefühlsverlust in der Entnahmeregion. Mit einer frühen Rekonstruktion durch eine direkte Naht oder ein Nerventransplantat erreicht man die besten Ergebnisse. Die Regeneration verläuft langsam. Die Nervenregeneration dauert 6 bis 12 Monate, selten auch bis 18 Monate. Das bedeutet, dass der Patient solange mit Änderungen der Gesichtsfunktion rechnen darf. Mit einer direkten Nervenrekonstruktion oder einer Nerventransplantation erreicht man in der Regel wieder eine gute Ruhespannung der Gesichtsmuskulatur. Somit ist nach Abschluss der Regeneration in Ruhe bei den Patienten kein wesentlicher Unterschied mehr zur gesunden Gegenseite zu erkennen. In Bewegung wird ein ausreichender Augenschluss und Mundschluss erreicht. Mit der Wiederherstellung ausreichender emotionaler mimischer Möglichkeiten ist zu rechnen.

Oft ist es aber zunächst nicht sicher zu beurteilen, wie schwer der Gesichtsnerv verletzt wurde. Eine typische Situation nach der Entfernung eines Vestibularisschwannoms ist es, dass eine Gesichtslähmung vorliegt, der Nerv aber bei der Operation nicht wissentlich verletzt wurde. Erst nachdem der weitere Spontanverlauf abgewartet wurde, sich aber keine Besserung der Lähmung eingestellt hat, kommt der Verdacht auf, dass es sich um eine dauerhafte Lähmung handeln könne. Daher stellt sich nun die Frage, welche chirurgischen Maßnahmen sinnvoll sind, um dem Patienten mit bleibender Lähmung zu helfen. Typischerweise sind dann 6 - 18 Monate seit der Operation vergangen.

Therapie

Nach längerer Zeit ist  eine Wiederherstellung durch eine direkte Naht oder eine Nerventransplantation nur noch schlecht möglich. Empfehlenswerter ist dann eine so genannte Hypoglossus-Fazialis-Nervenanastomose. Dabei wird der gleichseitige Zungennerv durchtrennt und jenseits der Schädigungsstelle an den Gesichtsnerv angenäht. Dieses Verfahren wird auch zu einer sofortigen Rekonstruktion angewandt, wenn der Gesichtsnerv über eine so lange Strecke zerstört ist, dass eine Nerventransplantation nicht mehr möglich ist. Die Hypoglossus-Fazialis-Nervenanastomose ist ein sehr sicheres Verfahren. Binnen 12 Monaten kommt es zu einer Erholung der Ruhespannung des Gesichtes und zu einer deutlichen Besserung der Beweglichkeit. Die Wiederherstellung der Gesichtsbeweglichkeit hat aber auch Nachteile. Manche Patienten klagen über starke Synkinesien. Zwangsläufig tritt zudem eine leichte bis im schlimmsten Fall deutliche Lähmung der gleichseitigen Zungenhälfte auf. Daher wird heutzutage die klassische Hypoglossus-Fazialis-Nervenanastomose dahingehend verändert, dass der Zungennerv nicht ganz durchtrennt, sondern nur gespalten wird, und so nur ein Teil des Nervs für die Wiederherstellung der Gesichtsbeweglichkeit genutzt wird (so genannte Hypoglossus-Fazialis-Jump-Nervenanastomose). In diesem Fall ist nur selten eine wesentliche Zungenlähmung zu beobachten. Da weniger Nervenfasern zur Rekonstruktion zur Verfügung stehen, läuft die Erholung der Gesichtsbewegung langsamer ab - Veränderungen stellen sich bis 18 - 24 Monate nach Operation ein. Insgesamt ist die Gesichtsbeweglichkeit geringer als nach einer klassischen Hypoglossus-Fazialis-Nervenanastomose mit dem Vorteil, dass aber möglicherweise die Synkinesien geringer ausgeprägt sind. Nach einer Hypoglossus-Fazialis-Nervenanastomose muss der Patient durch eine intensive Übungsbehandlung lernen, durch (gedachte) Bewegungen der Zunge das Gesicht zu bewegen. Zunächst müssen sehr bewusst Zungenbewegungen vollführt werden, um eine Gesichtsbewegung zu erzeugen. Mit zunehmender Übung werden im besten Fall die Gesichtsbewegungen ohne bewussten Einsatz der Zunge vollbracht.

Eine solche Übungsbehandlung, dies gilt auch für die anderen Maßnahmen zur Rekonstruktion des Nervs, ergibt erst dann Sinn, wenn nach frühestens 6 Monaten wieder Nervenfasern in die Gesichtsmuskulatur ausgewachsen sind. Zuvor ist es natürlich unmöglich, durch gezielte Zungenbewegungen das Gesicht zu bewegen.

Alle oben dargestellten Wiederherstellungsmaßnahmen am Nerv haben den Nachteil, dass der Patient etwa weitere 12 -18 Monate warten muss, bis sich eine Gesichtsbewegung einstellt. Eine sofortige Wiederherstellung ist durch eine Muskelplastik möglich. Diese Operationsverfahren sind zudem empfehlenswert, wenn die Lähmung über 2 bis 3 Jahre her ist. Nach einem so langen Zeitraum ist der Gesichtnerv narbig umgewandelt und auch die Gesichtsmuskulatur unwiederbringlich verkümmert, dass eine Nervenrekonstruktion nicht mehr sinnvoll ist. Es sind für diesen Fall dynamische Maßnahmen, bei denen wieder eine Beweglichkeit erzielt werden soll, von statischen Maßnahmen abzugrenzen, die ausschließlich zum Ziel haben wieder eine Ruhespannung im Gesicht zu erzeugen.

Dynamische Muskelplastik mit einem Kaumuskel

Hierbei wird einer der gleichseitigen Kaumuskeln von seiner normalen Position verlagert und im Mundwinkel aufgehängt. Dies sorgt sofort wieder für eine Spannung im Mundbereich. Am Auge sind die Ergebnisse nicht so gut, so dass meist auf eine Aufhängung am Auge verzichtet wird. Nach einer solchen Muskelplastik muss der Patient lernen, durch Kaubewegungen das Gesicht zu bewegen. Da bei dieser Operation nur Muskeln versetzt werden, kann unmittelbar nach Abschluss der Wundheilung mit der Übungsbehandlung begonnen werden. Die Ergebnisse sind nicht so gut wie nach einer Nervenrekonstruktion. Die Bewegung des Mundes bleibt im Vergleich zur normalen Funktion wesentlich gröber. Auf jeden Fall kann mit einer solchen Maßnahme verhindert werden, dass dem Patienten zum Beispiel weiter beim Essen unkontrolliert Flüssigkeit aus dem Mund läuft.

Anstatt einer Muskelverlagerung kann auch kräftige Muskelhaut von Oberschenkel-Beinmuskeln oder eine Sehne eines Unterarmmuskels wie ein Zügel zwischen Mundwinkel und Wangenknochen aufgespannt werden. Hiermit erzielt man sofort eine gute Ruhespannung des unteren Gesichts. Eine verbesserte Bewegung des Gesichtes tritt nicht ein.

Die genannten chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten sind die am häufigsten eingesetzten Verfahren. Daneben gibt es noch eine Vielzahl kleinerer operativer Eingriffe, die im Einzelfall ergänzend eingesetzt werden.

Die Krankengymnastik hat eine große Bedeutung sobald die ersten Bewegungen nach einer Nervenrekonstruktion eintreten. Eine intensive Übungsbehandlung verbessert das endgültige Ergebnis dauerhaft. Werden ausschließlich Muskelplastiken vorgenommen, so kann mit der Übungsbehandlung unmittelbar nach Abschluss der Wundheilung begonnen werden. Die Reizstrombehandlung wird kontrovers diskutiert, der Vorteil besteht aber darin, dass die Gesichtsmuskulatur wieder aufgebaut wird.

Als unterstützend anzuwendendes medikamentöses Verfahren kann man das Medikament Botulinum-Toxin A in die Augenschluss-Muskulatur einspritzen, um die überschießende Aktivierung des Muskels zu schwächen und die Synkinesien zu mildern. Die Wirkung des Medikaments hält etwa vier Monate an und muss dann wiederholt werden. Klagt der Patient über Krokodilstränen, so kann Botulinum-Toxin A auch in die betroffene Tränendrüse gespritzt werden. Durch diese Maßnahme wird die Tränenproduktion für etwa ein Jahr verringert.

Den kompletten Text zum Thema "Fazialisrekonstruktion" können Sie hier herunterladen.....

(Teil1) (Teil2)

Das Auge nimmt in der Behandlung von Fazialisparesen eine Sonderstellung ein. Wichtig ist bei unvollständigem Lidschluss der Schutz der Hornhaut vor Austrocknung. Dazu dienen nachts Uhrglasverbände oder Augensalbe, sowie tagsüber Benetzung mit künstlichen Tränen, und evtl. auch eine Seitenschutzbrille. Elektrotherapie soll Fehlinnervationen begünstigen. Übungen zur Verbesserung der Regeneration nach axonaler Schädigung scheinen jedoch eine sinnvolle und wirksame Alternative zu sein. Zu beachten ist dabei allerdings, dass es mit Gesichtsübungen auch nicht übertrieben werden darf, da dadurch die Ausbildung von Asymmetrien begünstigt werden kann. Vorschläge für solche Übungen können Sie hier herunterladen.

Die einfachste Möglichkeit, das Auge zu schützen, besteht im Tragen eines Uhrglasverbands. Dies wird von vielen Patienten auf Dauer als sehr störend empfunden. Zudem kann hiermit eine Augenentzündung nicht sicher verhindert werden. Das operative Verfahren der Wahl zur Wiederherstellung des Augenschlusses ist in Deutschland das Einsetzen eines Gewichtes ins Oberlid. Dieses Gewicht wird in einer lokalen Betäubung in das Oberlid eingenäht. Durch das Gewicht wird das Auge passiv geschlossen. Das Öffnen des Auges bleibt weiter möglich, da es einen Augenöffnungs-Muskel gibt, der nicht vom Gesichtsnerv gesteuert wird und der regelrecht funktioniert. Die Operation ist kurz und risikoarm. Ein Gewicht kann auch im Rahmen der anderen oben genannten Operationen eingesetzt werden; kommt es dann zum Beispiel nach einer Nervenrekonstruktion zu einer Erholung der Augenschluss-Muskulatur, so kann das Gewicht problemlos wieder entfernt werden.

Eine Übersicht über die Behandlungsmöglichkeiten der Fazialisparesen können Sie sich hier herunterladen.

Therapie nach Rückenmarkstumoren

Ein zentrales Element der postoperativen Nachversorgung und der Rehabilitation ist die krankengymnastische Behandlung. Um Patienten im neurologischen Bereich vor allem nach einer Rückenmark OP spezifischer und effektiver therapieren zu können, arbeiten wir nach dem Bobath - Konzept.

Was ist das Bobath - Konzept?

  • ein 24 - Stunden Management, d.h. Ärzte, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Pflege, Patient und seine Angehörigen werden mit in die Betreuung und Therapie einbezogen.

Was ist das Bobath - Ziel?

  • die Selbständigkeit von harmonischen Bewegungsabläufen im Alltag des Patienten wieder herzustellen.
  • das 24- Stunden Konzept ist die philosophische Grundlage für eine optimale Rehabilitation des Patienten durch neuronales Lernen
  • die vorhandenen Ressourcen des Patienten zu fördern

Der entscheidende Faktor für den Rehabilitationserfolg ist die ganzheitliche Behandlung des Patienten, d.h. den Patienten individuell mit all seinen Bedürfnissen und Problemen wahrzunehmen. Durch professionelle Hilfestellungen, Hilfsmittel und ein gezieltes Selbsthilfetraining sollen die Patienten lernen, die Anforderungen und Aktivitäten des täglichen Lebens wieder selbst zu bestimmen.

Nach einer OP von Rückenmarkstumoren können motorische Störungen der Bewegungsabläufe, sowie die Sensibilität des Patienten auftreten, aber auch spastische Lähmungen und schmerzhafte so genannte spinalen Automatismen können vorkommen. Das Ziel der Physiotherapie ist es, den Patienten mit all seinen Begleiterscheinungen mit Hilfe der Therapie und Hilfsmitteln schmerzfrei zu bekommen und Ihn möglichst schnell wieder auf die Selbständigkeit im Alltag vorzubereiten.

Therapiemöglichkeiten

Mit Hilfe z. B. des Stehtrainers kann der Patient sofort in die Standphase gebracht werden, auch wenn er selbst nicht genug Kraft in den Beinen hat. Indikation bei diesem Gerät ist die Vorbeugung von Osteoporose, Kreislaufstabilisierung und die Psyche des Patienten aufrecht zu erhalten. Der Stehtrainer gibt dem Therapeuten die Möglichkeit mit dem Patienten Haltungsübungen auszuführen und zu üben. Welche Hilfsmittel jeweils zum Einsatz kommen, hängt von den Fähigkeiten und der muskulären Versorgung des Patienten ab. Das Ziel ist ein möglichst physiologisches und ökonomisches Gangbild bei minimalen Hilfsmitteleinsatz zu erreichen.

Genauso das Neuromedizinische Gerät, es bewegt dem Patient die Gelenke, um Kontrakturen vorzubeugen; spastische Zustände können hiermit gelöst werden.

Atemtherapie

Auch Atemtherapie sollte durchgeführt werden, da durch die schlechte Haltung des Patienten, es zum Verlust der Thoraxmobilität kommt - d.h. der Tonus der Atemhilfsmuskulatur steigt an und es treten Verspannungen auf. Des weiteren verringern sich die Vitalkapazität und das Atemzugvolumen des Patienten. Als Folge kommt es zu einer geringen Sauerstoffsättigung im Blut, dadurch ermüdet der Patient schneller und sein Kreislauf wird negativ beeinflusst. Die Atemtherapie beugt auch einer Lungenentzündung vor.

passive/aktive Bewegungsübungen

Die passiven/aktiven Bewegungsübungen sollen Gelenkkontrakturen verhindern und die geschwächten Muskelgruppen kräftigen.

Manuelle Lymphdrainage

Begleiterscheinungen wie Ödeme werden durch die Lymphdrainage verringert.

Thermische Anwendungen. z.B. Eisanwendungen werden bei Sensibilitätsstörungen eingesetzt, um die betroffene Seite des Patienten auf die Therapie vorzubereiten und zu stimulieren.

Bindegewebsbehandlung

Bindegewebsbehandlungen werden bei Muskelverspannungen und Verklebungen eingesetzt.

Lagerung

Die Lagerung soll die Dehnung und Wahrnehmung der betroffenen Seite des Patienten trainieren, des weiteren sollte der Patient alle 2-3 Stunden umgelagert werden zur Dekubitusphrophylaxe, wenn er selbst nicht in der Lage dazu  ist, sich zu wenden.

Gangschule

Das Gehtraining ist das eigentliche Ziel der Rehabilitation bei nicht kompletten Querschnittpatienten, da Sie zur Selbständigkeit motiviert werden. Sinn der Gangschule ist, im ZNS gespeicherte Bewegungsabläufe wieder abzurufen. Für die Gangschule steht als Voraussetzung, dass der Patient einen stabilen Kreislauf hat, dann kann diese Therapie auf einem Laufband durchgeführt werden.

Beim Gehtraining kann man eine Ganganalyse durchführen, um Gangfehler oder Veränderungen im Gangbild festzustellen.

Elektrotherapie:

Elektrotherapie kommt im Rahmen einer Schmerzbehandlung oder zur Muskelstimulation zum Einsatz.

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